È possibile scaricare la modulistica utile per accedere ai servizi della ASL Roma 5.
I moduli (in formato standard) di ogni servizio sono in ordine alfabetico e suddivisi per anno di aggiornamento.
Sezione relativa alle tipologie di procedimento, come indicato all’art. 35, c. 1,2 del d.lgs. 33/2013
Assistenza protesica integrata
[.pdf] Autocertificazione (2022)
[.pdf] Delega generica (2022)
[.pdf] Modello extratariffario (2022)
[.pdf] Modulo materiale di consumo extragara (2025)
[.pdf] Modulo prescrizione ausili per l’udito (2025)
[.pdf] Modulo prescrizione ventiloterapia (2025)
[.pdf] Piani terapeutici Ausili per incontinenti (2023)
[.pdf] Prescrizione Presidi (2022)
Distretto di Guidonia
[.pdf] Istanza presidi ventiloterapia (2022)
Cure primarie
Distretto di Tivoli
[.docx] Delega (2024)
[.docx] Dichiarazione sostitutiva atto notorietà (2024)
[.docx] Dichiarazione sostitutiva certificazione (2024)
[.docx] Indicazioni scelta/revoca medico o pediatra (2024)
[.docx] Iscrizione temporanea non residenti (2024)
Moduli generici
[.pdf] Assistenza sanitaria ai cittadini comunitari (2010)
[.pdf] Astensione anticipata dal lavoro per gravidanze a rischio (2012)
[.pdf] Autocertificazione ai fini dell’esenzione dalla partecipazione alla spesa sanitaria per motivi di reddito E01 E02 E03 E04 (2022)
[.docx] Autocertificazione per rilascio, rinnovo e revisione delle patenti speciali (2022)
[.docx] Iscrizione temporanea per domicilio sanitario (2024)
[.pdf] Richiesta frequenza volontaria (2021)
[.pdf] Richiesta MMG – PLS (2024)
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Esami Radiologici
[.pdf] Consenso informato TC (2025)
[.pdf] Consenso informato Risonanza Magnetica (2025)
[.pdf] Richiesta copia di esami radiologici (2022)
Richiesta di rimborso
[.pdf] Concessione contributi alla spesa per gli strumenti di guida per adattamento autoveicolo (Legge 5 Febbraio 1992, n. 104, art. 27 e ss. mm) (2023)
[.pdf] Spese soggetti in attesa trapianto (2024)
[.pdf] Spese pazienti in trattamento dialitico (2025)
[.pdf] Trattamento dialitico domiciliare (2022)
Intramoenia
All. 1 – [.pdf] Autocertificazione titoli (2023)
All. 2 – [.pdf] Autocertificazione soggetti terzi (2024)
All. 3 – [.pdf] Modulo adesione (2023)
All. 4 – [.pdf] Installazione strumentazione (2023)
All. 5 – [.pdf] Modulo convenzione azienda professionista per ALPI (2024)
All. 7 – [.pdf] Visite domiciliari (2023)
All. 8 – [.pdf] Accettazione incarico consulenza (2024)
All. 9 – [.pdf] Prospetto B (2023)
All. 10 – [.pdf] Richiesta Nulla Osta attivazione attività (2023)
All. 11 – [.pdf] Richiesta convenzione art. 91 CCNL (2024)
Coordinamento Locale Trapianti
Modulistica per la segnalazione del potenziale donatore di cornea:
[.pdf] Autorizzazione autorità giudiziaria (2021)
[.pdf] Certificato di accertamento strumentale (2021)
[.pdf] Consenso di donazione (2021)
[.pdf] Constatato decesso (2021)
[.pdf] Informativa prelievo con anamnesi sociale (2021)
[.pdf] Procedura di prelievo
[.pdf] Scheda registro dei decessi (2021)
[.pdf] Verbale di prelievo
Amministrazione Trasparente
[.pdf] Istanza di accesso civico e documentale (2024)
Dichiarazione di inconferibilità e incompatibilità
[.pdf] Informativa
[.pdf] Modulo (2021)
Dipartimento di Prevenzione
[pdf] Modello di segnalazione/esposto a tutela della salute e sicurezza dei lavoratori (2023)
UOC Tutela igienico sanitaria degli alimenti di origine animale (B)
[pdf] Modello 1 – Anagrafica (2025)
[pdf] Modello 2 – Determina G18977 del 29/12/22 -Riconoscimento
[pdf] Modello 3 – Istanza riconoscimento (2025)
[pdf] Modello 4 – Riconoscimento ampliamento (2025)
[pdf] Modello 5 – Riconoscimento scheda B (2025)
[pdf] Modello 6 – Riconoscimento voltura (2025)
[pdf] Modello 7 – Riconoscimento modifica strutturale e/o impiantistica (2025)
[pdf] Modello 8 – Riconoscimento cessazione/sospensione (2025)
[pdf] Modello 9 – Modulo richiesta pareri OSA (2025)
[pdf] Modello 10 – Istruzioni operative controperizia e controversia (2025)
[docx] Modello 11 – Accesso agli atti (2025)
[pdf] Comunicazione macellazione suini (2025)
[docx] Dichiarazione atto notorietà e privacy – specie suina (2025)
[pdf] Dichiarazione atto notorietà e privacy – tutte le specie (2025)
[pdf] Modulo restituzione marche auricolari – tutte le specie (2025)
[pdf] Richiesta macellazione a domicilio – tutte le specie (2025)
Anagrafe animali d’affezione
[pdf] Modello A – Riconoscimento colonia felina (2023)
[pdf] Modello B (da allegare al modello A) – Vademecum del referente di colonia felina (2023)
[pdf] Modello C – Richiesta di sterilizzazione colonia felina (2023)
[pdf] Modello D – Comunicazione variazione referente di colonia felina (2023)
[pdf] Modello richiesta passaporto PET (2023)
[pdf] Modello variazioni anagrafe canina (2023)
