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Gentile Utente,
tramite il presente form la ASL Roma 5, in qualità di Titolare del trattamento, potrà trattare i Suoi dati personali anagrafici e di comunicazione elettronica per le finalità di contatto e per dare seguito alla richiesta da Lei trasmessa.
Per tali ragioni, la ASL Roma 5 La invita a prendere visione delle informazioni privacy sulla funzionalità del sito web istituzionale tramite il seguente link e a spuntare la casella per l’espressione del consenso in calce al presente form.

Si ricorda, infine, di non inserire all’interno del messaggio informazioni di tipo sanitario contenente particolari categorie di dati ex art. 9 GDPR, nello specifico sullo stato di salute, in quanto il destinatario potrebbe non essere un professionista sanitario ed essendo la finalità di questo form esclusivamente la presa in carico della richiesta.

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Segnalazioni/reclami

Per esprimere suggerimenti e osservazioni, oppure presentare reclamo per eventuali disservizi o atti che negano/limitano la fruibilità delle prestazioni di assistenza è possibile utilizzare il modulo preimpostato.

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Istruzioni per la compilazione

  1. Scaricare il modulo
  2. Compilarlo in ogni sua parte nei campi digitabili preimpostati
  3. Inviarla via e-mail all’indirizzo urp@aslroma5.it
  4. È possibile presentare il modulo compilato alla sede URP del distretto di appartenenza.

G1 – Distretto Sanitario di Monterotondo
Comuni afferenti: Fonte Nuova – Mentana – Monterotondo

G2 – Distretto Sanitario di Guidonia
Comuni afferenti: Guidonia Montecelio – Marcellina – Monteflavio – Montelibretti – Montorio Romano – Moricone – Nerola – Palombara Sabina – Sant’Angelo Romano

G3 – Distretto Sanitario di Tivoli
Comuni afferenti: Casape – Castel Madama – Cerreto Laziale – Ciciliano – Cineto Romano – Gerano – Licenza – Mandela – Percile – Pisoniano – Poli – Roccagiovine – San Gregorio da Sassola – San Polo dei Cavalieri – Sambuci – Saracinesco – Vicovaro – Tivoli

G4 – Distretto Sanitario di Subiaco
Comuni afferenti: Affile – Agosta – Anticoli Corrado – Arcinazzo Romano – Arsoli – Bellegra – Camerata Nuova – Canterano – Cervara di Roma – Jenne – Marano Equo – Olevano Romano – Riofreddo – Rocca Canterano – Rocca S. Stefano – Roiate – Roviano – Subiaco – Vallepietra – Vallinfreda – Vivaro Romano

G5 – Distretto Sanitario di Palestrina
Comuni afferenti: Capranica Prenestina – Castel San Pietro Romano – Cave – Gallicano nel Lazio – Genazzano – Palestrina – Rocca di Cave – San Cesareo – San Vito Romano – Zagarolo

G6 – Distretto Sanitario di Colleferro
Comuni afferenti: Artena – Carpineto Romano – Colleferro – Gavignano – Gorga – Labico – Montelanico – Segni – Valmontone