Modulistica

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I principali modelli per le richieste dell’utenza alla propria Asl.

La Asl Roma 5 mette a disposizione i principali modelli per le richieste dell’utenza utilizzando standard certificati e diffusi.
I sottoelencati moduli vengono forniti in formato PDF, leggibili con Adobe® Reader®, standard universale per visualizzare e stampare documenti Pdf con la massima affidabilità.

Il download di più moduli che interessano la stessa funzione (es.: scelta del pediatra + modalità di compilazione) può essere fornito in modalità compressa (.zip).

Sezione relativa alle tipologie di procedimento, come indicato all’art. 35, c. 1,2 del d.lgs. 33/2013

Indicazioni scelta/revoca medico o pediatra – Distretto di Tivoli (08/02/24)

Dichiarazione sostitutiva certificazione – Distretto di Tivoli (08/02/24)

Iscrizione temporanea non residenti – Distretto di Tivoli (08/02/24)

Dichiarazione sostitutiva atto notorietà – Distretto di Tivoli (08/02/24)

Delega – Distretto di Tivoli (08/02/24)

All. 1 –  Autocertificazione titoli (ottobre 2023)

All. 2 – Autocertificazione soggetti terzi (ottobre 2023)

All. 3 – Modulo adesione (ottobre 2023)

All. 4 – Installazione strumentazione (ottobre 2023)

All. 5 – Modulo convenzione azienda professionista per ALPI (febbraio 2024)

All. 7 – Visite domiciliari (ottobre 2023)

All. 8 – Modulo accettazione incarico consulenza (ottobre 2023)

All. 9 – Prospetto B (ottobre 2023)

All. 10 – Richiesta Nulla Osta attivazione attività (ottobre 2023)

All. 11 – Richiesta convenzione art. 91 CCNL (febbraio 2024)