Modulistica

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    • La ASL Roma 5 mette a disposizione i principali modelli per le richieste dell’utenza utilizzando standard certificati e diffusi.

    I moduli sono in formato utile per essere visualizzati e stampati.

    In ogni area sono inseriti i moduli suddivisi per anno di aggiornamento.

    Sezione relativa alle tipologie di procedimento, come indicato all’art. 35, c. 1,2 del d.lgs. 33/2013

    Domanda di iscrizione temporanea per domicilio sanitario (2024)

    Modulo richiesta MMG – PLS (2024)

    Assistenza sanitaria ai cittadini comunitari (2010)

    Autocertificazione ai fini dell’esenzione dalla partecipazione alla spesa sanitaria per motivi di reddito E01 E02 E03 E04 (2022)

    Modulo autocertificazione per rilascio, rinnovo e revisione delle patenti speciali (2022)

    Autodichiarazione STP (2010)

    Certificazione esenzione per patologia (2010)

    Delega generica (2016)

    Delega per il ritiro delle analisi (2017)

    Esami Radiologici:

    Moduli richiesta accesso ai documenti amministrativi:

    Modulo astensione anticipata dal lavoro per gravidanze a rischio (2012)

    Modulo di richiesta frequenza volontaria (2021)

    Modulo richiesta di tirocinio (2016)

    Modulo richiesta di tirocinio per scuola di specializzazione (2016)

    [.pdf] Consenso trattamento dei dati personali  (2024)

    [.pdf] Delega generica (2024)

    [.pdf] Richiesta attivazione cure palliative (2024)

    [.doc] Richiesta Ricovero e di inserimento il liste di attesa RSA (2024)

    [.pdf] Scelta Ente erogatore (2024)

    [.pdf] Modulo richiesta RSA – integrazione modello 431 (2024)

    [.pdf] Modello 431 Distretto Sanitario di Colleferro (2024)

    [.pdf] Modello 431 Distretto Sanitario di Guidonia (2024)

    [.pdf] Modello 431 Distretto Sanitario di Monterotondo (2024)

    [.pdf] Modello 431 Distretto Sanitario di Palestrina (2024)

    [.pdf] Modello 431 Distretto Sanitario di Subiaco (2024)

    [.pdf] Modello 431 Distretto Sanitario di Tivoli (2024)

    Delega generica (2022)

    Autocertificazione (2022)

    Modello extratariffario (2022)

    Prescrizione Presidi (2022)

    Istanza presidi ventiloterapia – Distretto di Guidonia (2022)

    Distretto di Tivoli:

    Indicazioni scelta/revoca medico o pediatra (2024)

    Dichiarazione sostitutiva certificazione (2024)

    Iscrizione temporanea non residenti (2024)

    Dichiarazione sostitutiva atto notorietà (2024)

    Delega (2024)

    All. 1 –  Autocertificazione titoli (2023)

    All. 2 – Autocertificazione soggetti terzi (2024)

    All. 3 – Modulo adesione (2023)

    All. 4 – Installazione strumentazione (2023)

    All. 5 – Modulo convenzione azienda professionista per ALPI (2024)

    All. 7 – Visite domiciliari (2023)

    All. 8 – Modulo accettazione incarico consulenza (2024)

    All. 9 – Prospetto B (2023)

    All. 10 – Richiesta Nulla Osta attivazione attività (2023)

    All. 11 – Richiesta convenzione art. 91 CCNL (2024)

    [.pdf] Domanda di rimborso spese pazienti in trattamento dialitico (2022)

    [.pdf] Modulo richiesta rimborso dei pagamenti per prestazioni non effettuate (2017)

    [.pdf] Richiesta di rimborso spese soggetti in attesa trapianto (2024)

    [.pdf] Richiesta concessione contributi alla spesa per gli strumenti di guida per adattamento autoveicolo (Legge 5 Febbraio 1992, n. 104, art. 27 e ss. mm) (2023)

    [.pdf] Rimborso per trattamento dialitico domiciliare (2022)

    [.pdf] Modulo per segnalazioni/reclami (2022)

    Istanza di accesso civico e documentale

    [.pdf] Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà di conformità all’originale (2014)

    [.pdf] Dichiarazioni sostitutive di certificazioni (2014)

    Modulistica per la segnalazione del potenziale donatore di cornea:

    [.pdf] Verbale di prelievo

    [.pdf] Procedura di prelievo

    [.pdf] Certificato di accertamento strumentale (2021)

    [.pdf] Modulo di constatato decesso (2021)

    [.pdf] Consenso di donazione (2021)

    [.pdf] Autorizzazione autorità giudiziaria (2021)

    [.pdf] Informativa prelievo con anamnesi sociale (2021)

    [.pdf] Scheda registro dei decessi (2021)

    [.pdf] Modulo per la “Dichiarazione di volontà alla donazione di organi e tessuti” (2010)

    [.pdf] Modulo di iscrizione “corso di formazione micologica” (2004)

    Rilascio patente gas tossici

    Strutture sanitarie / socio-sanitarie

    Vaccinazioni

    Prevenzione e sicurezza ambienti di lavoro

    Tutela igienico sanitaria degli alimenti di o.a.

    Igiene degli allevamenti e delle produzioni zootecniche

    Anagrafe animali d’affezione

    Centro Agro Alimentare

    Esposti

    Modello di segnalazione/esposto a tutela della salute e sicurezza dei lavoratori (2023)
    .pdf / .doc

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