Modulistica

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    • È possibile scaricare la modulistica utile per accedere ai servizi della ASL Roma 5.

    I moduli (in formato standard) di ogni servizio sono in ordine alfabetico e suddivisi per anno di aggiornamento.

    Sezione relativa alle tipologie di procedimento, come indicato all’art. 35, c. 1,2 del d.lgs. 33/2013

    [.pdf] Delega per richiesta ADI (2025)

    [.pdf] Consenso dati personali e privacy (2025)

    [.pdf] Modello 431 modulo unico per attivazione (2025)

    [.pdf] Modulo caregiver richiesta RSA – integrazione 431 (2025)

    [.pdf] Modulo consenso scelta erogatore ADI (2025)

    [.pdf] Modulo richiesta inserimento lista d’attesa RSA – Allegato 7 (2025)

    [.pdf] Richiesta attivazione cure palliative (2025)

    [.pdf] Autocertificazione (2022)

    [.pdf] Delega generica (2022)

    [.pdf] Modello extratariffario (2022)

    [.pdf] Prescrizione Presidi (2022)

    Distretto di Guidonia

    [.pdf] Istanza presidi ventiloterapia (2022)

    Distretto di Tivoli

    [.docx] Delega (2024)

    [.docx] Dichiarazione sostitutiva atto notorietà (2024)

    [.docx] Dichiarazione sostitutiva certificazione (2024)

    [.docx] Indicazioni scelta/revoca medico o pediatra (2024)

    [.docx] Iscrizione temporanea non residenti (2024)

    [.pdf] Assistenza sanitaria ai cittadini comunitari (2010)

    [.pdf] Astensione anticipata dal lavoro per gravidanze a rischio (2012)

    [.pdf] Autocertificazione ai fini dell’esenzione dalla partecipazione alla spesa sanitaria per motivi di reddito E01 E02 E03 E04 (2022)

    [.docx] Autocertificazione per rilascio, rinnovo e revisione delle patenti speciali (2022)

    [.pdf] Autodichiarazione STP (2010)

    [.pdf] Certificazione esenzione per patologia (2010)

    [.pdf] Delega generica (2016)

    [.pdf] Delega per il ritiro delle analisi (2017)

    [.docx] Iscrizione temporanea per domicilio sanitario (2024)

    [.pdf] Richiesta frequenza volontaria (2021)

    [.pdf] Richiesta di tirocinio (2016)

    [.pdf] Richiesta di tirocinio per scuola di specializzazione (2016)

    [.pdf] Richiesta MMG – PLS (2024)

    —

    Esami Radiologici

    [.pdf] Consenso informato TC (2025)

    [.pdf] Consenso informato Risonanza Magnetica (2025)

    [.pdf] Richiesta copia di esami radiologici (2022)

    —

    Richiesta accesso ai documenti amministrativi

    [.pdf] Accesso formale (2016)

    [.pdf] Accesso informale (2016)

    [.pdf] Concessione contributi alla spesa per gli strumenti di guida per adattamento autoveicolo (Legge 5 Febbraio 1992, n. 104, art. 27 e ss. mm) (2023)

    [.pdf] Pagamenti per prestazioni non effettuate (2017)

    [.pdf] Spese pazienti in trattamento dialitico (2022)

    [.pdf] Spese soggetti in attesa trapianto (2024)

    [.pdf] Trattamento dialitico domiciliare (2022)

    [.pdf] Modulo per segnalazioni/reclami (2025)

    All. 1 – [.pdf]  Autocertificazione titoli (2023)

    All. 2 – [.pdf] Autocertificazione soggetti terzi (2024)

    All. 3 – [.pdf] Modulo adesione (2023)

    All. 4 – [.pdf] Installazione strumentazione (2023)

    All. 5 – [.pdf] Modulo convenzione azienda professionista per ALPI (2024)

    All. 7 – [.pdf] Visite domiciliari (2023)

    All. 8 – [.pdf] Accettazione incarico consulenza (2024)

    All. 9 – [.pdf] Prospetto B (2023)

    All. 10 – [.pdf] Richiesta Nulla Osta attivazione attività (2023)

    All. 11 – [.pdf] Richiesta convenzione art. 91 CCNL (2024)

    Modulistica per la segnalazione del potenziale donatore di cornea:

    [.pdf] Autorizzazione autorità giudiziaria (2021)

    [.pdf] Certificato di accertamento strumentale (2021)

    [.pdf] Consenso di donazione (2021)

    [.pdf] Constatato decesso (2021)

    [.pdf] Dichiarazione di volontà alla donazione di organi e tessuti (2010)

    [.pdf] Informativa prelievo con anamnesi sociale (2021)

    [.pdf] Procedura di prelievo

    [.pdf] Scheda registro dei decessi (2021)

    [.pdf] Verbale di prelievo

    [.pdf] Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà di conformità all’originale (2014)

    [.pdf] Dichiarazioni sostitutive di certificazioni (2014)

    [.pdf] Istanza di accesso civico e documentale (2024)

    Dichiarazione di inconferibilità e incompatibilità

    [.pdf] Informativa

    [.pdf] Modulo (2021)

    [.pdf] Modulo di iscrizione “corso di formazione micologica” (2004)

    Rilascio patente gas tossici

    Strutture sanitarie / socio-sanitarie

    Vaccinazioni

    Prevenzione e sicurezza ambienti di lavoro

    Tutela igienico sanitaria degli alimenti di o.a.

    Igiene degli allevamenti e delle produzioni zootecniche

    Anagrafe animali d’affezione

    Centro Agro Alimentare

    Esposti

    Modello di segnalazione/esposto a tutela della salute e sicurezza dei lavoratori (2023)
    .pdf / .doc

    06 99 39

    RECUP

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