Modulistica

Tu sei qui:

I principali modelli per le richieste dell’utenza alla propria Asl.

La Asl Roma 5 mette a disposizione i principali modelli per le richieste dell’utenza utilizzando standard certificati e diffusi.
I sottoelencati moduli vengono forniti in formato PDF, leggibili con Adobe® Reader®, standard universale per visualizzare e stampare documenti Pdf con la massima affidabilità.

Il download di più moduli che interessano la stessa funzione (es.: scelta del pediatra + modalità di compilazione) può essere fornito in modalità compressa (.zip).

Sezione relativa alle tipologie di procedimento, come indicato all’art. 35, c. 1,2 del d.lgs. 33/2013

[.pdf] Consenso trattamento dei dati personali  (2024)

[.pdf] Delega generica (2024)

[.pdf] Modulo attivazione servizio ADA  (2024)

[.pdf] Richiesta attivazione cure palliative (2024)

[.doc] Richiesta Ricovero e di inserimento il liste di attesa RSA (2024)

[.pdf] Scelta Ente erogatore (2024)

[.pdf] Modulo richiesta RSA – integrazione modello 431 (2024)

[.pdf] Modello 431 Distretto Sanitario di Colleferro (2024)

[.pdf] Modello 431 Distretto Sanitario di Guidonia (2024)

[.pdf] Modello 431 Distretto Sanitario di Monterotondo (2024)

[.pdf] Modello 431 Distretto Sanitario di Palestrina (2024)

[.pdf] Modello 431 Distretto Sanitario di Subiaco (2024)

[.pdf] Modello 431 Distretto Sanitario di Tivoli (2024)

Indicazioni scelta/revoca medico o pediatra – Distretto di Tivoli (08/02/24)

Dichiarazione sostitutiva certificazione – Distretto di Tivoli (08/02/24)

Iscrizione temporanea non residenti – Distretto di Tivoli (08/02/24)

Dichiarazione sostitutiva atto notorietà – Distretto di Tivoli (08/02/24)

Delega – Distretto di Tivoli (08/02/24)