I principali modelli per le richieste dell’utenza alla propria Asl.
La Asl Roma 5 mette a disposizione i principali modelli per le richieste dell’utenza utilizzando standard certificati e diffusi.
I sottoelencati moduli vengono forniti in formato PDF, leggibili con Adobe® Reader®, standard universale per visualizzare e stampare documenti Pdf con la massima affidabilità.
Il download di più moduli che interessano la stessa funzione (es.: scelta del pediatra + modalità di compilazione) può essere fornito in modalità compressa (.zip).
Sezione relativa alle tipologie di procedimento, come indicato all’art. 35, c. 1,2 del d.lgs. 33/2013
Moduli generici
Domanda di iscrizione temporanea per domicilio sanitario (17/01/2024)
Modulo richiesta MMG – PLS (17/01/2024)
Assistenza sanitaria ai cittadini comunitari (31/12/2010)
Modulo autocertificazione per rilascio, rinnovo e revisione delle patenti speciali (12/10/22)
Autodichiarazione STP (31/12/2010)
Cartella assistenza domiciliare (31/12/2010)
Certificato Anamnestico (01/10/2003)
Certificazione esenzione per patologia (31/12/2010)
Delega per il ritiro delle analisi (09/10/2017)
Domanda per l’accesso in RSA – assistenza domiciliare (31/12/2010)
Esami Radiologici:
- Consenso informato esecuzione esami radiologici (05/05/2023)
- Modulo richiesta copia di esami radiologici (24/05/2022)
Moduli richiesta accesso ai documenti amministrativi (18/07/2016)
Modulo astensione anticipata dal lavoro per gravidanze a rischio (29/08/2012)
Modulo di richiesta frequenza volontaria (13/04/2021)
Modulo richiesta di tirocinio (24/03/2016)
Modulo richiesta di tirocinio per scuola di specializzazione (24/03/2016)
Modulistica per Assistenza Domiciliare/Residenziale integrata
Modulo Richiesta inserimento in RSA (.doc) (01/08/23)
Consenso trattamento dei dati personali (.doc) (01/08/23)
Modulistica per Assistenza protesica integrata
Delega generica (01/03/22)
Autocertificazione (01/03/22)
Modello extratariffario (10/11/22)
Prescrizione Presidi (10/11/22)
Istanza presidi ventiloterapia – Distretto di Guidonia (23/08/22)
Modulistica per le Cure primarie
Indicazioni scelta/revoca medico o pediatra – Distretto di Tivoli (08/02/24)
Dichiarazione sostitutiva certificazione – Distretto di Tivoli (08/02/24)
Iscrizione temporanea non residenti – Distretto di Tivoli (08/02/24)
Dichiarazione sostitutiva atto notorietà – Distretto di Tivoli (08/02/24)
Delega – Distretto di Tivoli (08/02/24)
Modulistica per Intramoenia
All. 1 – Autocertificazione titoli (ottobre 2023)
All. 2 – Autocertificazione soggetti terzi (marzo 2024)
All. 3 – Modulo adesione (ottobre 2023)
All. 4 – Installazione strumentazione (ottobre 2023)
All. 5 – Modulo convenzione azienda professionista per ALPI (marzo 2024)
All. 7 – Visite domiciliari (ottobre 2023)
All. 8 – Modulo accettazione incarico consulenza (marzo 2024)
All. 9 – Prospetto B (ottobre 2023)
All. 10 – Richiesta Nulla Osta attivazione attività (ottobre 2023)
All. 11 – Richiesta convenzione art. 91 CCNL (marzo 2024)
Modulistica per Rimborsi
Domanda di rimborso spese pazienti in trattamento dialitico (.pdf) 03/11/2022
Modulo richiesta rimborso dei pagamenti per prestazioni non effettuate (10/05/2017)
Richiesta di rimborso spese soggetti in attesa trapianto (.pdf) 24/01/2024
Richiesta concessione contributi alla spesa per gli strumenti di guida per adattamento autoveicolo (Legge 5 Febbraio 1992, n. 104, art. 27 e ss. mm) (.pdf) 21/11/2023
Rimborso per trattamento dialitico domiciliare (.pdf) 03/11/2022
Modulistica per Coordinamento Locale Trapianti
Modulistica per la segnalazione del potenziale donatore di cornea:
Certificato di accertamento strumentale
Autorizzazione autorità giudiziaria
Informativa prelievo con anamnesi sociale
Modulo per la “Dichiarazione di volontà alla donazione di organi e tessuti”
Modulistica del Dipartimento di Prevenzione
Modulo richiesta visita sportiva
Modulo consenso informato per test ergometrico
Modulo di iscrizione “corso di formazione micologica” (17/01/2004)
Strutture sanitarie / socio-sanitarie
Igiene e Sanità Pubblica (pareri igienico sanitari / leggi le info / documentazione richiesta / dove inviare)
Prevenzione e sicurezza ambienti di lavoro
Tutela igienico sanitaria degli alimenti di o.a.
Igiene degli allevamenti e delle produzioni zootecniche
Modello di segnalazione/esposto a tutela della salute e sicurezza dei lavoratori – ottobre 2023
.pdf compilabile / .doc
