Modulistica

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    • I principali modelli per le richieste dell’utenza alla propria Asl.

    La Asl Roma 5 mette a disposizione i principali modelli per le richieste dell’utenza utilizzando standard certificati e diffusi.
    I sottoelencati moduli vengono forniti in formato PDF, leggibili con Adobe® Reader®, standard universale per visualizzare e stampare documenti Pdf con la massima affidabilità.

    Il download di più moduli che interessano la stessa funzione (es.: scelta del pediatra + modalità di compilazione) può essere fornito in modalità compressa (.zip).

    Sezione relativa alle tipologie di procedimento, come indicato all’art. 35, c. 1,2 del d.lgs. 33/2013

    Domanda di iscrizione temporanea per domicilio sanitario (17/01/2024)

    Modulo richiesta MMG – PLS (17/01/2024)

    Assistenza sanitaria ai cittadini comunitari (31/12/2010)

    Autocertificazione ai fini dell’esenzione dalla partecipazione alla spesa sanitaria per motivi di reddito E01 E02 E03 E04 (12/04/2022)

    Modulo autocertificazione per rilascio, rinnovo e revisione delle patenti speciali (12/10/22)

    Autodichiarazione STP (31/12/2010)

    Cartella assistenza domiciliare (31/12/2010)

    Certificato Anamnestico (01/10/2003)

    Certificazione esenzione per patologia (31/12/2010)

    Delega generica (29/04/2016)

    Delega per il ritiro delle analisi (09/10/2017)

    Domanda per l’accesso in RSA – assistenza domiciliare (31/12/2010)

    Esami Radiologici:

    Moduli Area assistenza sanitaria all’estero e Ufficio Ricoveri e d’inserimento in liste di attesa RSA

    Moduli richiesta accesso ai documenti amministrativi (18/07/2016)

    Modulo astensione anticipata dal lavoro per gravidanze a rischio (29/08/2012)

    Modulo di richiesta frequenza volontaria (13/04/2021)

    Modulo richiesta di tirocinio (24/03/2016)

    Modulo richiesta di tirocinio per scuola di specializzazione (24/03/2016)

    [.pdf] Consenso trattamento dei dati personali  (2024)

    [.pdf] Delega generica (2024)

    [.pdf] Modulo attivazione servizio ADA  (2024)

    [.pdf] Richiesta attivazione cure palliative (2024)

    [.doc] Richiesta Ricovero e di inserimento il liste di attesa RSA (2023)

    [.pdf] Scelta Ente erogatore (2024)

    [.pdf] Modulo richiesta RSA – integrazione modello 431 (2024)

    [.pdf] Modello 431 Distretto Sanitario di Colleferro (2024)

    [.pdf] Modello 431 Distretto Sanitario di Guidonia (2024)

    [.pdf] Modello 431 Distretto Sanitario di Monterotondo (2024)

    [.pdf] Modello 431 Distretto Sanitario di Palestrina (2024)

    [.pdf] Modello 431 Distretto Sanitario di Subiaco (2024)

    [.pdf] Modello 431 Distretto Sanitario di Tivoli (2024)

    Delega generica (01/03/22)

    Autocertificazione (01/03/22)

    Modello extratariffario (10/11/22)

    Prescrizione Presidi (10/11/22)

    Istanza presidi ventiloterapia – Distretto di Guidonia (23/08/22)

    Indicazioni scelta/revoca medico o pediatra – Distretto di Tivoli (08/02/24)

    Dichiarazione sostitutiva certificazione – Distretto di Tivoli (08/02/24)

    Iscrizione temporanea non residenti – Distretto di Tivoli (08/02/24)

    Dichiarazione sostitutiva atto notorietà – Distretto di Tivoli (08/02/24)

    Delega – Distretto di Tivoli (08/02/24)

    All. 1 –  Autocertificazione titoli (ottobre 2023)

    All. 2 – Autocertificazione soggetti terzi (marzo 2024)

    All. 3 – Modulo adesione (ottobre 2023)

    All. 4 – Installazione strumentazione (ottobre 2023)

    All. 5 – Modulo convenzione azienda professionista per ALPI (marzo 2024)

    All. 7 – Visite domiciliari (ottobre 2023)

    All. 8 – Modulo accettazione incarico consulenza (marzo 2024)

    All. 9 – Prospetto B (ottobre 2023)

    All. 10 – Richiesta Nulla Osta attivazione attività (ottobre 2023)

    All. 11 – Richiesta convenzione art. 91 CCNL (marzo 2024)

    Domanda di rimborso spese pazienti in trattamento dialitico (.pdf) 03/11/2022

    Modulo richiesta rimborso dei pagamenti per prestazioni non effettuate (10/05/2017)

    Richiesta di rimborso spese soggetti in attesa trapianto (.pdf) 24/01/2024

    Richiesta concessione contributi alla spesa per gli strumenti di guida per adattamento autoveicolo (Legge 5 Febbraio 1992, n. 104, art. 27 e ss. mm) (.pdf) 21/11/2023

    Rimborso per trattamento dialitico domiciliare (.pdf) 03/11/2022

    Modulo per segnalazioni/reclami

    Istanza di accesso civico e documentale

    Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà di conformità all’originale (24/10/2014)

    Dichiarazioni sostitutive di certificazioni (24/10/2014)

    Modulistica per la segnalazione del potenziale donatore di cornea:

    Verbale di prelievo

    Procedura di prelievo

    Certificato di accertamento strumentale

    Modulo di constatato decesso

    Consenso di donazione

    Autorizzazione autorità giudiziaria

    Informativa prelievo con anamnesi sociale

    Scheda registro dei decessi

    Modulo per la “Dichiarazione di volontà alla donazione di organi e tessuti”

    Modulo richiesta visita sportiva

    Modulo consenso informato per test ergometrico

    Modulo di iscrizione “corso di formazione micologica” (17/01/2004)

    Rilascio patente gas tossici

    Strutture sanitarie / socio-sanitarie

    Vaccinazioni

    Igiene e Sanità Pubblica (pareri igienico sanitari / leggi le info / documentazione richiesta / dove inviare)

    Prevenzione e sicurezza ambienti di lavoro

    Tutela igienico sanitaria degli alimenti di o.a.

    Igiene degli allevamenti e delle produzioni zootecniche

    Anagrafe animali d’affezione

    Centro Agro Alimentare

    Esposti

    Modello di segnalazione/esposto a tutela della salute e sicurezza dei lavoratori – ottobre 2023
    .pdf compilabile / .doc

    06 99 39

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