Descrizione e finalità del servizio:
La Centrale Operativa Territoriale Aziendale (COT-A) in coerenza con le indicazioni riconducibili al DM 77/22 e alla DGR regionale, si configura quale “snodo” tra Ospedale e Territorio, ovvero un elemento di raccordo strutturato fra i soggetti della rete assistenziale. Mettendo in correlazione le richieste dei cittadini con le opportunità territoriali, la Centrale contribuisce all’accompagnamento facilitato del paziente all’interno del sistema di cambio setting, intervenendo nella gestione delle richieste e dei processi di transizione per gli assistiti con bisogni di salute e sociali complessi, attraverso l’utilizzo di una piattaforma di interconnessione (Transitional Care), adeguatamente predisposta dalla Regione Lazio.
Nell’assolvimento di tale funzione, particolare riguardo viene rivolto all’agevolazione delle transizioni tra diversi livelli assistenziali, sia in fase step-up, sia in fase step-down, nell’ambito intra ed interaziendale. L’attività di agevolazione della presa in carico nei livelli appropriati in fase step-down avviene grazie alla tenace interazione con gli erogatori accreditati del territorio e con gli altri setting territoriali, ma anche grazie a “patti di confine” con aziende ospedaliere romane con le quali già sono in essere accordi trasversali territorio-ospedale, quali l’A.O.U. Policlinico Tor Vergata e l’A.O.U. Sant’Andrea.
A livello ospedaliero, nell’ottica della piena integrazione con il territorio, al fine di garantire rapide deospedalizzazioni e di incrementare il tasso di turn-over di posti letto e la deflazione conseguente al fenomeno del boarding del Pronto Soccorso, l’attività della COT-A viene rivolta alla precoce individuazione di setting idonei per i pazienti segnalati dal TOH Team Operativo Ospedaliero, come potenziali dimissioni difficili, legate anche a motivazioni socio-sanitarie, con l’obiettivo di attuare una tempestiva ricerca di soluzioni appropriate di collocazione post-ricovero, anche attraverso l’attuale gestione della lista d’attesa unica aziendale (cod.60 Lungodegenza Medica Ospedaliera, UDI Unità Degenza Infermieristica, RSA, Riabilitazione Territoriale Estensivo ex art.26 Residenziale) e la futura gestione (Hospice, Riabilitazione Territoriale ex art.26 Ambulatoriale/Domiciliare o residenizale intensivo).
La modalità di lavoro adottata è basata sull’approccio multiprofessionale, multidisciplinare e multifunzionale. Il team è infatti formato da operatori appartenenti a profili diversi (sanitario, sociale, amministrativo) che hanno messo a fattor comune, integrandole, le specifiche competenze, in linea con un modello di governance ispirato al riconoscimento delle reciproche funzioni e responsabilità.
Percorso di continuità assistenziale e transitional care
Con deliberazione Aziendale n. 2288 del 29/12/2022 la COT-A rappresenta a livello Aziendale l’interfaccia tra Ospedale e Territorio in particolare (1) (2):
- nella presa in carico precoce dei casi “complessi” e facilitazione del processo di dimissione tramite attivazione di servizi territoriali idonei (ufficio protesica, rete farmaceutica territoriale, Enti del Terzo settore e Istituzioni del territorio, Servizi Sociali, MMG/PLS, ecc..) e implementazione della comunicazione efficace tra i diversi attori coinvolti;
- nella identificazione dei bisogni assistenziali e relativa valutazione dell’idoneità delle richieste di accesso in setting post acuzie, in Cure palliative specialistiche (residenziali e domiciliari), in RSA, in riabilitazione territoriale ex art.26, in ADI;
- nella gestione della lista d’attesa unica aziendale per l’accesso alla Lungodegenza Medica Ospedaliera cod.60 (Ospedale S.S. Gonfalone, Ospedale A. Angelucci), alle Unità di Degenza Infermieristica (UDI Casa Salute Palombara e UDI Casa Salute Zagarolo), alle RSA accreditate che insistono nel territorio aziendale, alla Riabilitazione Territoriale Estensiva Residenziale (Struttura accreditata “Gli Annali”);
- nella facilitazione del cambio setting a livello territoriale, sulla base dei diversi livelli e bisogni assistenziali, attraverso l’interconnessione con le COT-Distrettuali
- COT Monterotondo (COT-D G.1)
- COT Guidonia / Colleverde (COT-D G.2.1)
- COT Palombara Sabina (COT-D G.2.2)
- COT Subiaco (COT-D G.5)
- COT Tivoli Distretto (COT-D G.3)
- COT Palestrina Distretto (COT-D G.4)
- COT Colleferro (COT-D G.6)
- Nella determinazione del fabbisogno di setting in cooperazione con la CR-COT (Centrale Regionale di Coordinamento)
(1) Flusso Ospedale-Territorio: Stakeholders Analysis
(2) Flusso pazienti fragili in dimissione da strutture di ricovero secondo il modello regionale
Popolazione target
- Utenti in stato di fragilità, complessità clinico assistenziale e/o sociale, non autosufficienti;
- Utenti con patologie croniche ad alta complessità, diversificate per stadiazione e ricomprese in specifici PDTA;
- Utenti residenti con bisogni di salute
Modalità di accesso
Ospedale “S. Giovanni Evangelista”
Palazzo Cianti – Piano terra
dal Lunedì al Venerdì 9:00 – 15:00
Sabato 8:00 – 14:00
Personale
Responsabile medico
Dott. Gennaro Cerone
Responsabile infermieristico
F.O. Dott.ssa Maria Teresa Calandro
Personale infermieristico
Katia Carbonari
Maria Cristina Pellegrini
Nicole Tranquilli
Francesca Donati
Assistente sociale
Alessia Pignoloni
Tel: 0774 316 4563
Modulistica necessaria
Assistenza domiciliare/residenziale integrata e cure palliative